Gastroözefagial reflü hastalığı

Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın özefagusa geri kaçması sonucu oluşan GastroÖzefagial Reflü Hastalığı (GÖRH), en yaygın görülen gastrointestinal hastalıklardan birisidir. GÖRH oldukça heterojen ve geniş bir semptom yelpazesine sahiptir. Bu yelpazenin bir ucunda tipik belirtilerin olduğu klasik reflü hastalığı tablosu bulunurken, diğer ucunda özefagusa ait tipik semptomların az olduğu ya da sessiz olduğu, buna karşılık özefagus dışı belirtilerin bulunduğu klinik tablolar yer alır. GÖRH kadın ve erkeklerde eşit sıklıkla görülür. Ancak komplikasyonları erkelerde ve ileri yaşlarda daha sık görülmektedir. GÖRH bulunanlarda semptomların intermittant olarak görülme oranı %40’tır. Hastaların %7’sinde hergün, %20’si ise haftada en az bir kez reflü semptomu görülür.1-6. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise GÖRH tanısı alan hastalarda haftada en az bir kez retrosternal yanma görülme oranı %10, regürjitasyon görülme oranı ise % 15.6 bulunmuştur. Aynı çalışmada haftada en az bir kez retrosternal yanma ve/veya regürjitasyon tanımlayanların oranı ise %20 saptanmıştır.3

GÖRH’da görülen semptom ve bulgular başlıca 3 başlık altında toplanabilir.:1,3,5

1-Tipik Semptomlar

2-Atipik Semptom ve Bulgular

3-Komplikasyonlara ait Semptom ve Bulgular

Hastaların yaklaşık 1/3’ünde tipik semptomlar görülür. Ancak tipik semptomları olan hastaların bile xdece %47-79’unda endoskopik olarak özefajitis bulguları vardır. Özefajitis saptanan hastaların ise sadece %65’inde GÖRH semptomlarının bulunduğu gösterilmiştir.1,2,7,8

1-Tipik Semptomlar :

GÖRH’de en sık görülen tipik semptomlar retrosternal yanma (Heartburn), regürjitasyon, tıkayıcı olmayan disfaji ve göğüs ağrısıdır. Diğer semptomlar ise daha seyrek görülmektedir.8-10 (Tablo 1)

Tablo 1: GÖRH’de görülen Tipik Semptomlar

Retrosternal Yanma

Sternumun arkasında, orta hatta, ksifoid ile manibrium arasındaki bölgede yanma hissi duyulması retrosternal yanma olarak adlandırılır. GÖRH’de en sık görülen semptomdur. Bazen epigastriumun üst kısmına, sırtta interskapuler bölgeye, boğaz kısmına, hatta çene ve kulak altlarına kadar yayılabilir. Yanma hissi zamanla artarak ağrıya da dönüşebilir.11-13

Gastrik içeriğin reflüsüne izin veren bariyer yetmezliği veya özefagus mukozasının sensitivitesinin artması sonucunda retrosternal yanma ortaya çıkar. Ancak bazen ciddi özefajit, peptik ülser ve Baret Özefajiti varlığında bile, paradoksal olarak retrosternal yanma görülmeyebilir.12

Retrosternal yanma genellikle yemeklerden 30-60 dakika sonra başlar. Sırt üstü yatıldığında veya hasta öne eğildiğinde artar. Ekzersizle de artabilir. Bazen gece uyandırabilir. Soğuk ve sıcak içecekler, kahve, çay, asitli ve alkollu içecekler yanmayı arttırırlar. Turunçgiller, yağlı gıdalar ve çukulata da retrosternal yanmayı arttırabilir. Hastalar antiasid içtiklerinde 3-5 dakikada rahatladıklarını ifade ederler. Süt içilince de yanma hafifler. Retrosternal yanma sıklığı ve şiddetiyle özefagial mukozal hasar arasında korelasyon yoktur. Reflü dışı nedenlerle de retrosternal yanma olabilir.14-16

A.B.D. de yaşayanların %10’unda hergün, 1/3’ünde ise ayda bir kez retrosternal yanma görüldüğü bildirilmiştir. Kadınlarda ise gebelikleri süresince yaklaşık %25’inde retrosternal yanma görülmektedir.17

Reflü normal sağlıklı kişilerde de olabilir, ancak çeşitli mekanizmalarla özefagusa kaçan mide içeriği hızla temizlenir. Bu nedenle herhangi bir semptom oluşmaz. Semptom veya mukozal hasarın oluşmadığı ve hergün çoğunlukla yemeklerden sonra oluşan bu reflü, fizyolojik reflü olarak da adlandırılır.12

Regürjitasyon

GÖRH’de görülebilen en önemli semptomlardan birisidir. Gastrik asidin ağza gelmesidir. Bulantısız olması ve abdominal kontraksiyonların olmaması ile kusmadan ayrılır. Ayrıca eforla olmaması ve postür değişikliği ile başlaması da regürjitasyonun diğer br özelliğidir.7,10

Hastalar yediklerinin ağızlarına geldiğini ve ağızlarında acılık hissettiklerini ifade ederler. Genellikle retrosternal yanmaya asidin boğaza ve ağıza regürjitasyonu eşlik eder.8,10

Hastalar özellikle öne eğildiklerinde veya sırt üstü yattıklarında ağızlarına asitli su geldiğini söylerler. Ayağa kalktıklarında ise rahatlarlar. Bazı hastalar ise ağızlarında ekşi bir tatın varlığından ve tat alamamaktan, nadiren de dudak yanmasından şikayet ederler.8,10

Tıkayıcı Olmayan Disfaji

Tıkayıcı olmayan disfajinin, GÖRH’ı bulunan hastaların yaklaşık %30-45’inde görülebildiği bildirilmiştir.12

Disfaji genellikle alt özefagusta, daha az oranda ise servikal özefagusta görülür. Hastalarda boğazda dolgunluk hissi, yutmaya başlamada güçlük ve rahatlamak için sık sık yutkunma şikayetleri de bulunabilir. Yutmada güçlük özellikle katı gıdalarla olur. Tekrarlanan yutkunmalar ile pasaj sağlanır, yani disfaji geçicidir. Ancak striktür geliştiğinde disfaji devamlı bir hal de alabilir.8,12

GÖRH’ı bulunan hastalarda disfaji, ciddi özefajit sonucu peristaltik disfonksiyon veya peptik striktürden de kaynaklanabilir.15

Non-Kardiak Göğüs Ağrısı

Kardiak olmayan göğüs ağrılarının büyük bir kısmı özefagus hastalıklarından kaynaklanır. Özefagus hastalıkları içinde ise en sık göğüs ağrısı yapan GÖRH’dir. Miyokard infarktüsü şüphesi ile acil servise başvuran hastaların yaklaşık %23’ünde özefajit bulunduğu saptanmıştır.18 Bir başka çalışmada ise göğüs ağrısı nedeniyle kardiyoloji kliniklerine gönderilen hastaların %38’inde ağrının non-kardiak orjinli olduğu gösterilmiştir. Göğüs ağrısı nedeniyle koroner anjiografi yapılan hastaların %30’unda koronerlerin normal bulunduğu ve koroner kalp hastalığı bulunan hastaların ise %50’sinde özefagusa ait semptomların görüldüğü bildirilmiştir. Bu nedenle göğüs ağrısı bulunan hastalarda ayırıcı tanıda GÖRH de akılda bulundurulmalıdır.19

Odinofaji

Ağrılı yutma olarak adlandırılan odinofaji GÖRH’de daza az sıklıkla görülen bir semptomdur. Hastalığın daha ileri bir aşamasının göstergesi olabilir. Genellikle özefagial ülser veya erezyonla birlikte bulunur.12 Çoğunlukla sıcak ve alkollu içeceklerin provake etmesi sonucu ortaya çıkar. Özefagial duyarlılık çok artmıştır. Odinofaji varlığında mutlaka öncelikle GÖRH düşünülmelidir.10,12

Aşırı Tükrük Salgılanması

Nisbeten sık karşılaşılabilen bir GÖRH semptomudur. Waterbrush olarak da adlandırılmaktadır. Hastalar aniden ağızlarına ekşi-tuzlu bir sıvının dolduğunu ifade ederler. Bu durum tükrük bezlerinin intraözefagial artmış aside karşı tepki olarak salgılarını arttırması ile oluşur. Tükrük bezlerinin asit reflüsüne karşı yapmış oldukları bu tepki, hasta için koruyucu bir cevaptır.8,20

2-Atipik Semptomlar

Ekstraözefagial Klinik Tablolar veya Supraözefagial Semptomlar olarak da adlandırılan Atipik Semptomlar, Larinks, Farinks, Oral kavite, Burun, Nasal sinüsler ve Akciğerlere ait semptom ve bulguları içerir. Bunları genel olarak Kulak Burun Boğaz (KBB) Semptomları, Pulmoner Semptomlar ve Bebeklerde Görülen Semptomlar olarak üç grupta incelemek mümkündür.4,8,21,22 (Tablo 2).

Tablo 2: GÖRH’da Görülen Atipik Semptomlar

GÖRH’da görülen atipik bulguların, oral kavitede aftlara, gingivitislere, diş çürüklerine ve diş şekil bozukluklarına, ülseratif oral mukoza lezyonlarına, kronik sinüzite, astıma, kronik interstisiyel akciğer hastalıklarına ve özellikle bebeklerde ani ölümlere neden olabildiği bildirilmektedir.23 Atipik klinik şekiller arasında geniş bir hasta grubunda görülen Larengeal Reflünün de kronik larenjit, larenksin kontakt ülserleri ve granülomları , vokald fold nodülleri, Reinke Ödemi, Subglottik stenoz , Laringotrakeal stenoz Paroksismal larenks spazmları , kronik öksürük, globus farengeus , hatta larenks ve farenks kanserlerine neden olabildiği gösterilmiştir.4,8,21,24-27

Ekstraözefagial Atipik Reflü Semptomları bulunan hastalarda Tipik Özefagus Semptomları geri planda olabilir. Örneğin astımlıların %40-60’ında, KBB semptomları bulunanların %57-94’ünde ve kronik öksürüğü bulunanların ise %43-75’inde tipik GÖRH semptomlarının bulunamayabileceği bildirilmiştir.4,5,21

Kronik Öksürük

GÖRH da öksürük, larengofarengeal reflünün neden olduğu irritasyon ve refleks mekanizmalarının aktive olması sonucunda ortaya çıkar. Genellikle kronik bir öksürük veya tekrarlayan öksürük ve sık boğaz temizleme alışkanlığı vardır.22,25,28,29

Öksürük ve sık boğaz temizleme alışkanlığı, vokal kordların birbirlerine şiddetli temasına neden olur ve bu iki patolojik mekanizma bizzat kendileri vokal kord epitelinde inflamsyonu arttırıcı etki yaptığından hastaların semptomları giderek şiddetlenmekte ve bazen kalıcı hale gelebilmektedir.29,30

Üç haftadan uzun süren öksürük kronik öksürük olarak adlandırılır. GÖRH de görülen öksürük kronik bir öksürüktür. Kronik öksürüğün birçok nedeni olabilir. Kronik öksürük vakalarının %21’inde GÖRH bulunduğu bildirilmiştir.29,30

GÖRH birkaç yolla kronik öksürüğe yol açabilir.25,29:

1-Özefagustaki reseptörlerin uyarılması ile nervus vagusun öksürük merkezini uyarması

2-Özefagustaki reseptörlerin uyarılması ile nervus vagus yoluyla solunum yollarındaki sekresyonun artması

3-Özefagus ile trakea arasındaki doğrudan bağlantılar

4-Mikro veya makro aspirasyonun larinks veya ana solunum yollarını doğrudan uyarması

5-GÖRH’de çeşitli nedenlerle reseptörlerin veya refleks arkının duyarlı hale gelmesi

Öksürük çoğu hastada gündüzleri görülürken, bazı hastalarda gece yattıktan sonra ortaya çıkar. Prodüktif veya kuru öksürük şeklinde olabilir. Genellikle üst solunum yolu infeksiyonunu takiben öksürük başlamaktadır.29-31

Ses Bozuklukları

Larengeofarengeal Reflünün neden olduğu KBB patolojilerinden birisidir. En sık rastlanan ses bozukluğu şekli ses kısıklığıdır ve bazen en önemli semptom olabilir. Reflü içeriğinin vokal kord mukozasında oluşturduğu hasarın derecesine göre ses kısıklığının süre ve şiddeti değişkenlik gösterir. Vokal kord mukozasındaki değişiklikler erken inflamasyon evresinde ise, hastanın şikayeti genellikle sık sık tekrarlayan, hafif dereceli ses kısıklığı olmaktadır. Ses kısıklığından önce seste çatallanma da görülebilir. Vokal yorgunluk, kronik boğaz temizleme, boğazda aşırı mukus salgısı ve globus gibi semptomlar eşlik edebilir. Ses kısıklığının iki şekilde oluştuğu kabul edilmektedir.24,28,32:

1-Özefagial reflü sonucu asitin doğrudan doku hasarı yapması sonucu veya

2-Özefagustaki reseptörlerin uyarılması sonucu refleks yolla larinks ve farinksin uyarılması ile öksürük ve gıcık hissi, sık boğaz temizleme ve larinks zedelenmesi sonucu ses kısıklığı oluşmaktadır.

3-Komplikasyon Bulguları

GÖRH’da en sık görülen komlikasyonlar özefajitis, özefagial erezyon ve ülserasyonlardır. Erezyon ve ülserler nedeniyle kanamalar görülebilir. Özellikle uzun süreli hastalık durumlarında striktür ve Barret özefagusu gibi daha ciddi komlikasyonlar da gelişebilir.12,32,33. (Tablo 3)

Tablo 3: GÖRH’da Görülen Komplikasyonlar

Alarm Semptomları

GÖRH da görülen semptomların bazıları özellikle hastalığın daha ciddi olduğunu gösterir ve bu nedenle de kısa sürede tedavisi gerekir. Bu semptomlara alarm semptomları denir . Alarm semptomlarının varlığında kanser gibi ciddi komplikasyonlar mutlaka ekarte edilmelidir.12,32-35 (Tablo 4).

Tablo 4: GÖRH’da Alarm Semptomları: