Distal teknikler( magpı, gap yöntemleri )

Özet

Anterior hipospadias onarımında seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) yöntemi ile bu yöntemlerin modifikasyonları bu makalede detaylı olarak anlatılmıştır. Yöntemlerin avantajları, komplikasyonları en çok bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI basit olarak tariflenen bir yöntem olmasına rağmen öğrenilmesi ve tarif edilmesi en zor yöntemlerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti yöntemi olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir yöntemdir.

Abstract

The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.

Giriş

Hipospadias cerrahisinde amaç fonksiyonel ve kozmetik yönden normale en yakın sonucu elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik görüntü daha da önem kazanmaktadır. Normal bir kozmetik görüntü denildiğinde geniş, eliptik, çizgi şeklinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt sınırından koronal sulkusa kadar yeterli bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında yeterli bir mukozal yaka (Firlit collar) normal anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias onarımında kullanılan bütün ameliyat yöntemlerinin başarısı yukarıda tariflenen anatomik yapıların yeterli miktarda oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.

Hipospadiasın cerrahi onarımındaki benim ilk eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim dalında asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya saygı, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması gibi temel kuralları aşılamıştır.

MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)

Bu ameliyat yöntemi John W. Duckett tarafından 1981 yılında tarif edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) yöntemi distal hipospadias onarımında sık kullanılan oldukça başarılı bir yöntemdir. 2

MAGPI yöntemiyle ilk tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay birlikte çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS sayesinde olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan pek çok feelow’a hipospadias yöntemlerindeki deneyimlerini aktarmış hatta bu deneyimlerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI yönteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin dalı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) yöntemlerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI yöntemi yaygınlaşmıştır.

MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona ihtiyaç olmayan bir yöntem olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak iyi kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir yöntemdir.4 Bu yöntemde meatus görünümü en çok kaygı duyulan konudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların önemli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu yöntem glandular, coronal hatta subkoronal hasta grubunda uygulama olanağı olan bir tekniktir. MAGPI yöntemi tarif edilmeden önce bu olgular genelde sünnet edilir ve çoğu zaman meatus olduğu gibi bırakılırdı. MAGPI yöntemi kozmetik görünüm dışında, meatusun cizgi şeklinde olması, meatal darlık ve idrar akımının yönünün düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.

Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en zor yöntemlerden birisidir. Yöntem çok basit olarak tanımlanmasına rağmen, doğru şekilde uygulanması yeterli deneyim oluşmadan çok kolay değildir. Yöntemin basit olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde yeterli deneyim kazanmamış pek çok cerrahın hipospadias operasyonlarına bu yöntemle başlamasına ve bu yöntemle deneyim kazanması sonucunu doğurmuştur. Doğal olarak deneyimsiz cerrahların elinde fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar mükemmel olmamıştır. MAGPI yöntemi ancak yeterince mobil bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda başarıyla uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin çok ince ve derinin üretraya yapışık gibi durduğu olgularda bu yöntem uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu gibi çok geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu yöntem için uygun değildir. Bu yöntemin kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi dışında ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.

MAGPI yöntemi için en ideal olguların büyük bir glansa, yeterince derin bir glandular oluğa (groove) ve çok geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web veya skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Operasyon Yöntemi

Bu operasyonun ilk basamakları diğer tüm operasyonlardaki gibidir. Glansa vertikal olarak 5/0 veya 4/0 sütür ile bir askı konulur. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI yöntemi için uygun olup olmadığının kontrolü bir kez daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük boy (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa doğru iterek anlaşılabilir. Yine üretrada en büyük boy metal dilatatör varken üretranın önünde yeterince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir şekilde görülmesiyle anlaşılır. Eğer bu teslerden sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak şekilde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıca sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü konulur(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin arasında glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak şekilde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine göre iris bistürisi veya 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır tarzda soyulması (degloving) işlemi uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving işlemini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale doğru üretra ve deri arasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu kez mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak şekilde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma işleminden sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için yeterli bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. Kişisel deneyimlerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha çok dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise çok daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Önceden ventraldeki deriyi geçerken üretra içinde bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri arasına daha zor girildiğini ve üretranın zedelenme olasılığının daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra arasına makasla girerek soyma işlemini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın yeterli olduğu kanısındayım. Yalnız belirgin deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Ancak bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve belki 24-48 saat süre ile kateter takılması ve pansumanın 48 saaten önce açılmaması gerekecektir. Soyma işlemi yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten sonra MAGPI yönteminin çizimlerinin yapılması aşamasına geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı sınır sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler arasında her iki taraftan üçgen şeklinde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının serbestleştirilmesi aşamasına başlamadan önce kesilerek çıkarılır(Şekil 3).

MAGPI yönteminde meatal ilerletme aşaması

MAGPI yönteminin önemli bir aşaması olan meatal ilerletme (advancement) yöntemin klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale doğru meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en çok 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Eğer bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web veya deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu aşamada makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web veya deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması çok önemlidir. Kesi yapıldıktan sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin yeterince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin sütürünün bağlanmasıyla kendiliğinden duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass yönteminde üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam tersine MAGPI yönteminde bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans tepe noktası ve meatus orta hattan sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) engel olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta hattan konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin yeterince derin yapılmaması nedeniyle oluşmaktadır. Ameliyat yöntemlerinde tercih edilen sütür numaraları genellikle ideal yaşa göre verilmektedir. İdeal yaş dışında bir zamanda aynı ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Aynı şekilde sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans arasına konulan sütürün yapısı ve numarasının doğru tercihi de ameliyatın başarısını doğrudan etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş arasında 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta hat sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne yeniden portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava tarzında açılmış olan dorsal glans insizyonunun içinden orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta hat sütürünün gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi çok önemli olduğundan en az 4-5 kez düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu nedenle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan sonra yeterince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine neden olurken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları tarzında çıkıntılar yapmasına neden olur. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu aşamada yapılmamalı, orta hat sütürünün sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek tarzda sütürler bu aşamada konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın önemli bir aşaması da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti aşamasında bu köpek kulakları tarzında fazla gibi görülen çıkıntılar kendiliğinden kaybolacak veya sonradan farklı şekilde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi şeklinde eliptik bir meatus elde edilememesinin en önemli nedenidir. Malesef Duckett’ın orijinal yöntemi tarif ettiği çizimler dahil, pek çok cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta hattın sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta hattan tek bir sütür koymak yeterlidir. Ancak orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus oluşturulabilir.

MAGPI yönteminde glanuloplasti aşaması

Glanuloplasti aşamasına daha önceden yapılan ve glans ile üretra tabanın sınırını belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta hat sütürü bağlanmadan glans sınırlarının önceden çizilmesi çok önemlidir. Orta hat sütürü bağlandıktan sonra glans şekil değiştirecek apeks çökecek ve bu sınırları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar arasında sabitlenerek sağ el ile iris veya 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli ancak fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama kontrolü için penise midshaft düzeyinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI yönteminin orijinal tarifinde kanama kontrolü için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu yöntemi kullanmaya başladığım ilk 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus çevresine 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif dönemde ödeme neden olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri kişisel olarak adrenalin yerine kısa süreli tunike kullanmayı tercih etmekteyim.

Glans sınırlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan sonraki aşama glans kanatlarının serbestleştirilmesidir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta hattan saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse doğru çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar tarzda başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus arasındaki doğru plan bulunmalıdır. Bir kez doğru plan bulununca distal bölümde korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları kolayca serbestleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale doğru glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar tarzda glans kanatlarının serbestleştirilmesi yöntemine glansa giden yol ( road to the glans) adını vermiştir. Bu yöntemle glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, hem de önermeyen gruplar mevcuttur. Kişisel olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını serbestleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının serbestleştirilmesi tamamlandıktan sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama kontrolünü sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı görerek, bipolar koterle kanama kontrolü yaparak glans’a doğru ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanımının yaygın olmadığı yıllarda kanama kontrolü adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. Daha sonra termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede pahalı olduğu için kullanımı çok yaygınlaşmamıştır. Biz bir dönem tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok sorunsuz olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ideal kanama kontrolü yöntemidir. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Ancak pilli termal el koteri MAGPI yönteminde kanama kontrolü sağlamak için etkili ve yeterli bir yöntemdir.

Glanuloplasti için glansın yeni şekli orta hattı belirleyen meatustaki askı sütürü yukarıya (apekse) doğru çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta hata çekilerek kontrol yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için yeterince serbestleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik şeklini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da mükemmel olmayacaktır. Azmy3 glansın yeterince serbestleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) tarzında açılacak kadar serbestleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur ancak kılçığın orta hatta izi belli olur. Orta hattaki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana doğru toplam 180 derece açılması durumunu tarif etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tanımını kullanılmıştır. Glans kanatlarının yeterince serbestleştiğini anlamak için bir diğer yöntem de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten sonra glans kanatları aynı düzeyde iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe içinde 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin kontrol edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sorunsuz kapanacak, glans içine gömülerek yukarı çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik şeklini vermek kolay olacaktır.

Glanuloplasti aşamasına geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine yukarıya doğru traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş arasındaysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Ters U şeklinde yatay matris tarzında yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra yukarıya doğru çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni şekli verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli ancak epitel seviyesinin çok derininden geçilmemelidir. Bu sütürler çok derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna neden olabilir. Bu sütürler çok yüzeyel geçildiğinde veya glans dokusundan yeterince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) neden olur. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres tarzında ve deri seviyesinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi idealdir. Önce glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için yeterince sap bırakılır ve askıya alınır. Daha sonra aynı şekilde 2. ve eğer mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan önce nativ meatusa önceden yerleştirilen askı sütürü yukarıya (glansın apeksine) doğru çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu kez glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) doğru çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Aynı şekilde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. Böylece üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik şekli verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel tabakası 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma amacı taşımayan, sadece yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci tabaka olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek ancak subepidermal olarak konulması da mümkündür.

MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi çok önemlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretra ve glans arasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan önce 8/0 veya büyük çocuklarda 7/0 monoflaman veya multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları çok kısa kesilmediği taktirde çocuk ilk idrarını yaptığı gün işemesinin yönünü etkiler ve dağınık, sıçratarak işemeye neden olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı tarzındaki çıkıntıların son durumu kontrol edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni şekli verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan sonra önceden görülen bu çıkıntıların genellikle kendiliğinden kaybolduğu görülecektir. Eğer hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.

Glanuloplasti aşamasında üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkekte yaptığı çalışmaya göre eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın normal anatomisini araştırmışlar ve çizgi şeklindeki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt sınırını, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma mesafesini oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma mesafesini 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma mesafesinin yaşla birlikte artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma mesafesinin 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının normal kozmetik görüntü ve üriner fonksiyon için yeterli olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük değerler esas alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 değerleri bulunur. Bana göre BC/AC değerleri her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için normal meatus uzunluğu ve glans kapanma mesafesi ayarlanırken ventral glans kapanma mesafesinin, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif dönemde bir miktar meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda özellikle son 5 yıldır glanuluplasti aşamasına başlamadan önce ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale doğru üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Yönteme spongioplasti ilave edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan ters U sütürlerinin doğrudan üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.

Glansplasti işlemi tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının ancak aşırı serbestleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve ardından 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp veya silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.

MAGPI yönteminde sünnet aşaması

MAGPI yönteminde meatal ilerletme ve glanuloplasti aşamaları tamamlandıktan sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen önemli bir aşamadır. Prepisyum derisinin dorsalden orta hattan kesilmesi ve deri ve glans çevresinde bırakılan mukoza tabakasına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. Daha sonra prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius hattı her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Hemen daima önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V şeklindeki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine ihtiyaç olur. Bu sütürler iyileştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı gibi gözükeceğinden kozmetik görüntü bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan hata prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI yönteminde çok düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine neden olur.

MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın serbestleştirilmesi ve glansa yeniden konik şekil verilmesi tarzında hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği gibi basit bir operasyon değildir. Bu tarzda yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma güçlüğüne engel olmak için 24 bazen 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın ilk 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan yöntemle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Bazı glanular hipospadias olgularında ise MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan şekilde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir yöntemle glans kanatlarının aşırı serbestleştirilmesine gerek kalmadan yöntemin katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir yöntemdir. Bu yöntemle komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını hep savunmuşumdur. Bu yöntemle komplikasyonsuz kozmetik başarının sırrı doğru olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara yöntemin yeterli glans kanadı serbestleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa neden olmaktadır. Aynı şekilde yöntemin mobil olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üzerindeki derinin çok ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal seviyeden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara yöntemi zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da kötü kozmetik görünüm ve komplikasyona neden olur.

MAGPI yönteminin Modifikasyonları

MAGPI yönteminin tarif edildiği günden bu yana pek çok modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.

Arap Modifikasyonu

MAGPI yönteminin en bilinen fakat en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu esas olarak yöntemi subkoronal seviyenin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun çevresindeki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI yönteminin en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu yöntemde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı diğer üretranın sütürle uztıldığı yöntemlerden daha az değildir. MAGPI yönteminin subkoronal seviyeden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yöntemin zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu yöntemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir yöntem olarak kullandığını bildirmişsede, kişisel olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik sonuçlarından memnun kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.

Baran Modifikasyonu

Klasik MAGPI yönteminin standart vertikal insizyonunun en tepesine transvers bir insizyon yapılması ve T şeklindeki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin tepesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı şeklinde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona engel olmak amacıyla tarif etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon yöntemiyle meatal darlığa ve engel olunduğu bildirilmiştir. Bana göre tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus elde edilememektedir.

Taneli Modifikasyonu

Klasik MAGPI yöntemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon içinden dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir miktar glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Yöntem glans kanatlarına aşırı mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans içinde daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir onarım yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun içinden bir miktar glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) nedeniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıca çıkarılan bu glans dokusu sayesinde eliptik ve çizgi şeklinde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla normal anatomide var olan fossa navicularis yeniden oluşturularak idrar akış yönünün düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi şeklinde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.

Yalçın Modifikasyonu

MAGPI yönteminde glans kanatlarının serbestleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan arkasına doğru serbestleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 göre bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı çevre dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.

MAGPI yöntemine benzer alternatif yöntemler

UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )

Yöntem 1981 yılında Urol Clin North Am dergisinde aymi ciltte MAGPI yönteminin yayınlandığı makalenin hemen arkasındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafından tariflenmiştir. Koff 18 da hemen hemen eş zamanlı olarak J Urol dergisinde aynı yöntemi tarif etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir yöntem olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz tabakayla birlikte mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 önce hipospadias olmadan kordi olgularında sonra koronal hipospadias olgularında yöntemi başarıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. Yöntem üretranın çevresindeki spongioz tabaka ile birlikte gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten sonra glansa yeni şekil verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta hafif kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon yöntemini başarıyla uyguladığını bildirmiştir. Ayni yöntem Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap ilavesi ile Dindar ve ark 19 tarafından distal penil hipospadiasta başarılı bir yöntem olarak bildirilmiştir. 1999 da Türken ve Senocak 20 bu yöntemle distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu yöntemin uygulanabildiğini bildirmiştir.

GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)

Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile birlikte prepisyumun korunduğu bir modifiye yöntem tarif etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu yöntemle düşük komplikasyon oranı ile mükemmel fonksiyonel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması nedeniyle değerlidir. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında ilk kez Dewan23 tarafından Mathieu yönteminde kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI yöntemiyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu ilk kez birlikte uygulamışlardır.

URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)

Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Yöntem künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ilave olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), hafif fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da başarıyla kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında özellikle glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI yönteminin sınırlarını zorlamak yerine UAGP veya URAGPI yöntemlerinin MAGPI yöntemine alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

GAP( Glans Approximation Procedure)

1989 yılında Zaontz 27 tarafından geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yöntem olarak tarif edilmiştir. Aslında 1869-1880 yıllarında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus çevresine yapılan U şeklindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 yine J Urol dergisinde çok benzer bir yöntemi Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus çevresine GAP yönteminde tarif edilen U şeklindeki kesi yerine tenis raketi şeklinde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid yönteminin özellikle MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. Hemen hemen aynı yöntem olan GAP ve PYRAMID yöntemlerinden GAP daha önce yayınlanmıştır. Meatusun geniş ancak glanular oluğun yeterince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder iyileşmeye bıraktığını böylece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP yöntemi bu tarzda yapıldığında adına kısaca SNODGAP de denilebilir.

SNODPI

Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu yöntem birçok cerrah tarafından ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan sonra bazı uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu yöntemde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta ancak MAGPI yöntemindeki gibi sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass yöntemindeki gibi sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI yöntemi bana göre; yanlızca glandular groove’u çok derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıca bu yöntemde dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani çok derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi çok derin yapıldığında skar ile iyileşmekte ve meatus darlığına neden olmaktadır.

SNODPI veya SNODGAP gibi kısaltmalar yöntemlerin tarif edilmesini kolaylaştırmakla birlikte doğru bir isimlendirme değildir. Çünkü üretra tabanının vertikal olarak orta hattan insizyonu Snodgrassdan önce bir çok cerrah tarafından uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafından 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan önce üretra tabanın orta hattan insizyonunu ilk kez Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta hat insizyonunu kordiye neden olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. Daha sonra Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon adını verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji dergisinde yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin ölümünden sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi nedeniyle artık küçük gelen ceketin arka bölümünün kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile yöntemin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Ölü Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Aynı yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi şeklinde üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta hattan longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan işleme Menteşeleme (Hinge- Hinging ) adını vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi sonucunda TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS yöntemi ortaya çıkmıştır.

Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP gibi temel yöntemler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması gibi tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi onarımında amaç olan fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.

Kaynaklar

1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.

2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.

3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004

4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.

5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.

6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.

7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the normal site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.

8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.

9. Hutton KAR, Babu R. Normal anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.

10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.

11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.

12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.

13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.

14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.

15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.

16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey

17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.

18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.

19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.

20. Turken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.

21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.

22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.

23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.

24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.

25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.

26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.

27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.

28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9

29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.

30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.

31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.

32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.

33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302

34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.