Çocuk ve ergenlerde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu: bildiklerimiz, bilmediklerimiz…

DEHB tanısı nasıl konulur?

Dikkatinin dağınık olması, dikktini sürdürmekte zorluk, aşırı hareketli olma, kıpır kıpır olma, çok konuşma, sabırsız olma ve bu belirtiler deneniyle okul, aile ve arkadaş ilişkilerinde sorun yaşama olarak tanımlanan DEHB norogelişimsel bir bozukluktur. Bu bozukluğun bir çocukta bulunup bulunmadığının anlaşılması için çocuk ve aile ile psikiyatrik değerlendrme yapılır. Gerekirse okul ortamında belirtilerin varlığı ye da sorun oluşturup oluşturmadığı ile ilgili bilgi alınılır. Bu bilgiler alınırken bazı DEHB belirtilerini sorgulayan ölçekler kullanılır. DEHB tanısı yapılan bu klinik değerlendirme ile konulur. Sıklıkla medyada ya da sosyal internet ortamlarında yazılan testlerle tanı konduğu bilgisi gerçeği yansıztmaz. Yani aile ve çocukla yapılan psikiyatrik değerlendrime ile tanı konur. Bu görüşmede ayrıntılı belirtilerle ilgili bilgi alınır bunların çocuğun yaşamına etkisi araştırılır.

DEHB tanısının konmasında kullanılan labratuar ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaz. Yine DEHB ile ilgili ek psikiyatrik sorun olmadıktan sonra zeka testleri tanı için kullanılmaz. Ek sorunlar olduğunda ayırıcı tanı gerektiğinde zeka ve dikkat testleri tanıya yardımcı olmak için istenebilir. Özellikle çocuk psikiyatristi olmayanlar tarafından uygulanan, DEHB tanısı koymak için dikkat testleri ile tanı konya, bu testlerle tanı koyup klinik değerlendirme yapılmadan tedavi etme yaklaşımları doğru değildir. Bu bağlamda aileler çocuklarında DEHB olduğundan endişe ediyorlarsa çocuk psikiyatristlerine başvurmaları yanlış yaklaşımların, dolayısı ile de tedavideki gecikmenin önünü kesecektir.

Başvuru ve tanı sonrası neler yapılır? Hastalar ve aileler tedaviden ne derece fayda görür?

DEHB tanısı ve tadavisi belli olan bir bozukluktur. Tanı konduktan sonra tedavi başlanır. Bu çocuklar zamanında tedavi almadıklarında yukarıda da söylediğim gibi okul başarısında sorun yaşamaya başlarlar. Başlangıçta hareketli olan yerinde oturamayan, dikkati dağınık, ders başarısında sorun yaşan çocuğun gittikçe akademik becerilerle ilgili sorunu artar. Zamanla hareketlilik bazı çocuklarda azalsa da okul başarısındaki soruna, okula karşı isteksilik, kendine güven sorunları bazen de depresif yakınmalarla beraber davranış sorunları eşlik eder. Bu çocuklar hem okulda etiketlenirler hem de kendi kapasitelerinin altında bir okul performansı gösterirler. Bazen okuldan istenmeyen, atılan çocuklar olabilirler. Bu noktaya gelen vakalarda hızla tadavi başlanmalı ve çocuğun okula uyumu, başarısı için destek sağlanmalıdır. Erken gelen olgularda tedavi başlandığında okul başarısı, uyumu ve ilişkileri ile ilgili yukarıda anlatılan sorunlar ortaya çıkmadan müdahale edilmiş olunur. Tedavi başlandığında çocukların çok büyük bölümünde düzelme ortaya çıkar. Çok az bir grupta belirtiler azalmakla beraber devam ettiğinde ise ek tedavi seçenekleri ile bunların da düzelmesi sağlanmaya çalışılır.

DEHB olan çocuklar mesela dikkati dağınıklığı nedeniyle okul başarısında sorun yaşayanlarda tedaviden sonra dikkati düzelir dolayısı ile de okul okul başarıları da düzelir. Yine DEHB belirtileri nedeniyle okul, arkadaş ve aile ilişkilerinde davranış sorunu yaşayanlarda bu sorunlar da düzelir ve daha uyumlu olan, ilişki sorunu azalan ya da yaşamayan çocuklar olurlar. Özellikle erkenlik döneminde okul sorunları çok artmış, okuldan atılmak istenen çocuklarda tedavi ve destekle önce okula devamları sağlanmaya çalışılır sonra da okul başarıları daha iyi hale gelir. Benim meslek hayatımda da okuldan atılan okula dönmesini sağladığım ve eğitim hayatını devam ettirebilen çok hastam olmuştur. Yine DEHB nedeniyle okul becerileri, ilişkileri düzelen çok hastam olmuştur. Bu belirtiler deneniyle okulda arkadaşlarını döven yaralayan çocuklar bu davranış sorunlarını bırakmışlar ve daha uyumlu çocuklar olmuşlardır. Yine bu nedenle depresif belirtilen gösteren DEHB tedavisi ile okulla ve ilişkileri ile ilgili sorunun düzelmesi ile depresif belirtileri de düzelen hastalarımm olmuştur.

Aileler çocuklarının DEHB nedeniyle günlük yaşamda olan güçlükleri karşısında, konuşarak uyararak ve ya ceza verererek bu belirtilerin düzelmediğini görür ve kendilerini çaresiz hissederler. Çocuklarında ortaya çıkan belirtilerin, çocuğun yapısal özelliğinden, DEHB’ğundan kaynaklandığını ve bu durumun tedaviyle düzelebileceğini öğrendiklerinde rahatlarlar. Çocuklarının özelliklerini, nedenleri ile birlikte kavradıklarında çocuklarına daha doğru yaklaşımlar ve çözüm önerileri geliştirirler.

Tedavide ilaç kullanumu gerekli midir?

DEHB’ğun en önemli nedeni anne babadan genetik geçiş ve çevresel faktörlerin etkisidir. Bu bozuklukta beyinde dikkat, dürtüsellik ve hareketlilikle ilgili alanların yapısal ve işlevsel farklılığı ortaya konmuştur. Dolayısı ile DEHB’ğu nörobiyolojik bir bozukluktur. Tedavide kullandığımız ilaçlar bu dikkatimizi hareketliliğimiz dürtüselliğimizi düzenleyen sistemlerdeki bu farklılıkları yeniden düzenleyerek normal haline getirmeye yöneliktir. Bu nedenle tavide ilaç kullanıyoruz ve gerçekten de bu ilaçlar ortaya çıkan aşırı hareketlilik, dikkat ve dürtüsellikle ilgili belirtileri düzeltiyor.

ABD’de bu tür çocuklar için özel kamplar mevcut Türkiye’de ne tür çalışmalar yapılıyor?

Türkiyede benim DEHB ile ilgili özel kamplarlar var mı bilmiyorum Ben başvuran hastalarda anne baba ve çocukla görüşerek çocuğun ilgi alanına göre, keyif alabileceği bazı spor, etkinlik gibi faliyetlerine yönlendirebiliyorum. Spor yada etkinlikler aşaırı hareketli çocuğun enerjisini atabileceği alanlar gibi bakılsa da aynı zamanda sosyal grup içinde olması, bu sosyal grubun kurallarını öğrenmesi, kendini denetleyebilmesi, sorumluluk alması, sosyal becerilerini geliştirmesi, kendine güvenmesi, olumlu geri bildirim alması, kabul görmesi açısından çok önemlidir. Çok hareketli, grup içinde uyum güçlükleri yaşayan çocuklar daha çok bireysel spor yada etkinliklere yönlendirilmelidir. Ancak DEHB olan ve tedavi görmeyen çocuklar her şeyden çabuk sıkıldıklarından bu faaliyetlerden de çabuk sıklabilirler. O nedenle özellikl tedavi görmeyen çocukların tedaviye başlaması bu etkinlere devam sağlama açısından da önemlidir.

Yaz tatili için, DEBH tanısı konulan çocukların ailelerine neler önerililebilir?

Aileler sıklıkla yaz tatilinde ilaçları kullanmamaya eğilimli olabiliyorlar. Bu yanlıştır. Hekimler tedavi sırasında gerekli görürlerse yazın ilacı bırakabilir ve DEHB tablosuna bakmak isteyebilirler. Hekim önerisi dışında aileler ilaçlarını kesmemelidirler. Yine bu çocuklar DEHB belirtileri nedeniyle günlük yaşamda ve ilişkilerinde sorun yaşayan çocuklar. Yani evde yemek yerken, oyun oynarken bir yere gidip zaman geçirirken sorun yaşıyorlar. Oysa yazın da bu çocukların aileleri ve yaşıtları ile iyi ve sorunsuz zaman geçirmesi, oyun oynası bazı faaliyetleri sürdürebilmesi gerekiyor. Yine kaza riskleri yüksek olan çocuklardır. Düşme kırıklar bu çocuklarda daha sık görülebiliyor. Bu açıdan da riskli çocuklarda da tedavinin devamı önemli görünüyor. Tedavi ile beraber hareketli enerjik olan çocuklara uygun tatil ya da etkinlik seçenekleri sunulmalı. Çocuğun onayı ve ilgisine göre yaz tatili ya da günlük programlar yapılabilir. Bundan yukarıda bahsedildi. Okul öncesi çocukların çabuk sıkıldıkları göz önüne alınmalı, oyunlar seçilirken onun dikkatini çekebilecek, yeni, farklı oyunlar seçilebilir. Grup oyunlarında da çabuk sıkılıp, kurallara uymayıp sorun çıkardıklarında yaşıtları ile oynarken büyüklerin gözetimine ihtiyaç duyabilirler.

İlaç almamak konusunda ısrarcı ailelere neler önerilir?

Bazen gerçekten ilaç başlanması gerektiği söylendiğinde aileler şaşırıyor ve başlamak istemeyebiliyor. Çünkü onalara göre organik nedeni olmayan çok hareketli çocuğa ilaç başlamak bekledikleri, akıllarına getirdikleri bir şey değil. Bu sorunu çözmenin en önemli yolu ailelerin kafalarından geçen tüm soruları ve endişeleri doktorları ile konuşmalarıdır. Çocuk psikiyatrisi görüşmelerinin en önemli ayağı bizim “psikoeğitim” dediğimiz hastalıkla ilgili aileleri bilgilendirdiğimiz bölümdür. Hekimler çocuğun durumu, tanısı, tedavi seçenekleri, tedavi olmasa ne gibi şeylerle karşılaacakları, tedavi olursa hastalığın gidişatının ne olcağı konusunda hastalarını bilgilendirirler. Bu bilgilendieme iyi yapıldığında ailelerin çoğunun endişeleri ortadan kalkar ve tedaviye başlama konusunda rahar bir şekilde karar verirler. Bilgileri doğru alan, anlayan aileier ilaç başlamama konusunda hala ısrarcı olurlarsa hekimle beraber bir süre ilaçsız izlenmesi ve bu ara da ailenin yaklaşımı, çocuğun gidişatı kontrol edilir. Ancak bazı ailer ilaçsız tedavi seçeneklerini internette araştırıp ya da kulaktan dolma önerilerle başka uygun olyan tedavi yollarına başvurabilirler. Bu seçenekler zaman kaybıdır. Çocuğun ve ailenin sorunun büyüdüğü zaman tekrar bize başvurmaları ile sonuçlanır. Bu arada da çocuğun pek çok kaybı olur, ek sorunlar ortaya çıkar.

Kullanılan ilaçların bağımlılık yapıcı etkisi var mıdır?

Tedavide Türkiye’de kullandığımız iki grup ilaç var. Bunlardan biri kırmızı reçeteli diğeri kırmızı reçeteli değil. Yani elimizde kırmızı reçeteli satılmayan ilaçlar da var. Bunlardan kırmızı reçete ile satılan metilfenidat isimli ilaçtır. Bu ilaç doktor kontrolu dışında kullanıldığında diğer bağımlılık maddeleri gibi bağımlılık yapma potansiyeli olan bir ilaçtır. Ancak DEHB olan hastalarda hekim kontrolünde kullanıldığında, hekimin önerdiği şekilde kullanıldığında bağımlılık yapmaz. Tam tersine DEHB ve davranım bozukluğu olan çocukların tedavi görmeyen grubunun başka maddelere bağımlı olma riski vardır. Ama bu grup metilfenidatla tedavi edildiğinde ileride madde bağımlılığı olma riskini çok önemli ölçüde düşürmüştür. Aslında bu bilgiyi göz önüne alındığımızda, DEHB tedavisinin çocukları madde bağımlılığından koruduğunu söyleyebiliriz. Diğer ilaç ise atomoksetin. Her iki iaç grubunun etkinliği benzer. Her iki ilacın da tedavi etkinliği çok yüksek. Yani bu, her iki ilaçtan birini başladığımızda bu çocukların büyük bir kısmı düzeliyor demek.

Bu ilaçların yan etkileri nelerdir?

Yukarıda bahsedilen her iki ilaç da beyinde bulunan DEHB’ğu belirtilerine neden olan kimyasal maddelerin miktarını düzenlerler. Bu maddelerin, DEHB olan çocuklarda dikkat, hareketlilik, dürtüselllik ile ilgili davranışları düzenleyen beyin bölgelerinin normal işlev görmesi için (bu belirtilerin normal seviyede olabilmesi için) düzenlenmesi gerekiyor. DEHB’ğunda kullanılan metilfenidat ve atomoksetin tıpta kullanılan pek çok ilaca göre oldukça güvenli ve yan etkileri azdır. Metilfenidat kısa (günde iki üç doz alınır) ve uzun etkili (günde tek doz sabah alınır) formları olan bir ilaçtır. Metilfenidatın en sık yan etkileri baş ağrısı, karın ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı, uykusuzluktur. Daha nadir olarak çarpıntı, içe çekilme, sinirlilik, tikler, hareketlilikte artma şeklinde yan etkiler ortaya çıkabilir. Atomoksetinin günde tek doz alınır. Yirmidört saat etkilidir. Atomoksetinin en sık görülen yan etkileri ise, bulantı, karın ağrısı, ağız kuruluğu, sinirlilik, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık şeklindeki yan etkilerdir. Her iki ilacın kullanımı sırasında görülen yan etkiler sıklıkla bir iki hafta içinde azalır. İnatçı olan ve şiddetli olup çocuğun günlük yaşamını bozan yan etkilerde doz azaltılır. Aileler yan etkiler ortaya çıktığında doktorlarına bilgi vermelidir. Doktorlar ortaya çıkan yan etkileri azaltmak konusunda gerekli önlemleri alacaklardır.

Doç. Dr. Seher Akbaş